Retina Dekolmanı

Retina tabakası (ağ tabaka), görmeden asıl olarak sorumlu olan ve gözküresinin iç yüzeyine yapışık olarak duran bir sinir tabakasıdır. Ağ tabakayı zihnimizde canlandırmak gerekirse fotoğraf makinesinin filmi olarak düşünebiliriz. Bu tabakada, özellikle merkezi retinada oluşacak bir hasar görme kaybına neden neden olacaktır.

Retina hastalıkları 4 ana grupta incelenebilir. İlki retinanın damar hastalıklarıdır. Bunların en önemlisi diyabetik retinopatidir; yani şeker hastalığının gözdibinde yaptığı tahribat. Hipertansiyona bağlı gelişen retina damar tıkanıklıkları da bu grupta yeralır. İkinci grup makula hastalıklarıdır. Makula (sarı nokta) retina tabakasında (ağ tabaka) görme hücrelerinden en yoğun bölge olup, aynı zamanda keskin ve kaliteli görmeyi sağlayan retina bölgesidir. Bu gruptaki en önemli ve en bilinen hastalık yaşa-bağlı makula dejenerasyonudur, yani sarı nokta hastalığı.. Üçüncü grup ırsi (herediter) retina hastalıklarıdır. Bunlar genetik geçişli hastalıklardır ve en önemli grup gece körlüğüdür (retinitis pigmentosa). Son grupta ise cerrahi retina hastalıkları yeralır. Cerrahi retina hastalıkları grubundaki en önemli hastalık ise retina dekolmanıdır.

Retina hastalıklarında bazı temel belirtiler vardır. Bunlar; görme azalması, görme alanının bir kısmının kaybı, cisimleri kırık görme, cisimleri olduğundan büyük veya küçük görme, ışık çakmaları, sinek uçuşmaları olarak sayılabilir. Bu belirtilerle göz hekimine başvurulduğunda yapılacak detaylı muayene ve tetkikler sonucunda retinadaki sorun açığa çıkacaktır.

Öncelikle retina dekolmanının ne olduğunundan ve sınıflamasından bahsetmek uygun olacaktır. Retina dekolmanı sağlam retina tabakasının (ağ tabakası) yapışık olduğu göz küresi iç yüzeyinden ayrılmasıdır. Basit olarak anlatmak gerekirse  duvar kağıdının duvardan ayrılması olarak düşünebiliriz. Dekole (ayrılmış) olan retina bölgesinde retina hücreleri işlev yapamayacağından görme işlevi gerçekleşmez. Dekole yani ayrılmış alanın genişliği büyüdükçe hastada görme kaybı artacaktır. Özellikle sarı nokta denilen keskin görmeyi sağlayan makula bölgesi ayrıldığında görme düzeyi oldukça azalmaktadır. Retina dekolmanı gelişmeden önce hastalar ışık çakmaları, sinek uçuşmaları ya da oval-yuvarlak şekiller tarif edebilirler. Makula bölgesi ayrıldıktan ya da geniş bir retina alanı dekole olduktan sonra ise hastalar görme kaybı ile başvurmaktadırlar. Bu nedenle özellikle ışık çakmaları ve sinek uçuşmaları şikayeti olan kişilere mutlaka detaylı retina muayenesi yapılmalı, retina tabakasında yırtık ya da dekolman varlığı aranmalıdır. Retina dekolmanı regmatojen (yırtıklı), traksiyonel (çekintili), eksudatif (sıvı birikimi) olarak 3 ana grupta incelenebilinir. Traksiyonel ve eksüdatif retina dekolman tipleri yırtıksız olarak da sınıflandırılabilir.

Yırtıklı retina dekolmanı, en sık rastlanılan dekolman şeklidir. Vitreus jelinin bozulması ya da yapısal retina tabakası incelmeleri nedeniyle retina yırtığı gelişmektedir. Oluşan retina yırtığından retina altına sıvı birikimi olmakta ve retina tabakası ayrılarak, retina dekolmanı meydana gelmektedir. Normalde saydam bir jöle kıvamında olan vitreus tabakası göz küresinin içini doldurmakta ve retina tabakasına yapışık bulunmaktadır.Vitreus tabakasının bozulmasının esas işaretleri ışık çakmaları ve sinek uçuşmalarıdır. İleri yaş, yüksek myopi varlığı, göze alınan darbeler sonrasında vitreus tabakasında bozulmalar meydana gelebilir. Yapısı bozulan vitreus tabakası kendi içinde büzüşerek göz küresinin ortasına doğru toplanmakta ve bu esnada yapışık olduğu retina tabakasını gerdirerek retina tabakasını yırtmaktadır. Oluşan retina yırtığından retina altına sıvı birikimi olmakta ve retina tabakası ayrılarak retina dekolmanı gelişmektedir.

Retina yırtığı oluşumunda vitreus tabakası bozulmasının yanı sıra yapısal retina incelmeleri önemli yer tutmaktadır. Toplumda retina incelmesi (dejeneresansı) yaklaşık %8 oranında görülmekte ve bu kişilerde ömür boyu yaklaşık %1-2 oranında retina dekolmanı gelişmektedir.

Çekintili retina dekolmanında retina tabakası üzerinde oluşan kalın ve gergin bantlar nedeniyle retina tabakası ayrılmaktadır. En sık olarak ileri evre diabetik retinopatisi olan şeker hastalarında görülür. Çekintili retina dekolmanı ayrıca prematür retinopatili bebeklerde, delici göz yaralanmaları sonrasında görülebilmektedir.

Sıvı birikimine bağlı gelişen retina dekolmanlarında ise göziçi iltihaplanmalar, damarsal hastalık, tümöral durumlar, gebelik, yüksek hipertansiyon nedenler arasında sayılabilir.

Retina yırtığı retina dekolmanına yolaçar ve retina dekolmanı tedavi edilmezse kalıcı bir görme azalması oluşur.

Ani olarak başlayan ve devam eden ışık çakmaları retinada yırtık gelişimi açısından önemsenmesi gereken bulgulardır. Özellikle eşlik eden uçuşmalar, görme azalması veya görme alanında daralma varsa retina yırtığı ve dekolman ihtimali yüksektir. Ama öte taraftan sadece vitreus jölesinin sıvılaşması sonucu gelişebilen ve aralıklı olarak 1-2 flaş patlaması tazında olan şimşek çakmaları da vardır. Bu durumda yırtık olmayabilir. Ancak bu olgularda da gözbebeği büyütülerek retina ayrıntılı olarak incelenmeli ve yırtık olup olmadığı saptanmalıdır. Bazen migren hastaları da ışık çakmaları benzer ışıklı şekiller görebilirler.

Genel olarak tektaraflıdır. Ancak yüksek miyopisi, çevresel retina dejenerasyonu olanlarda ve genetik bazı retina hastalıklarında diğer gözde de dekolman oluşabilir. O yüzden bir gözde dekolmanı olan kişinin diğer gözü ayrıntılı olarak incelenmeli, varsa yırtıklar veya yırtık gelişimi için riskli alanlar argon lazerle tedavi edilmelidir.

Retina dekolmanı görülme oranı yaklaşık olarak 1/10.000 bildirilmektedir.

Yırtıklı retina dekolmanı varlığında tedavi cerrahidir. Uygulanan cerrahi tedavi dekolmanın durumuna göre göz içi ve göz dışı olarak ikiye ayrılmaktadır. Göz dışı cerrahide göz küresi dıştan bir kemer gibi, kalıcı silikon bant ile sıkılır (sörklaj cerrahisi). Takiben kriotreapi (dondurma) ya da lazer tedavisi yapılır. Aynı seansta gerekirse göz içerisine hava, gaz gibi tampon maddeler enjekte edilir.

Bazı retina dekolmanlarında pnömatik retinopeksi cerrahisi çok faydalı olmaktadır. Pnömatik retinopeksi cerrahisinde göz içerisine gaz enjekte edilip, yırtık bölgesine uyan yere göz dışarısından lazer ya da krio (dondurma) işlemi uygulanmaktadır . Göz içerisine verilen gaz kendiliğinden genleşmekte ve retina yırtık bölgesi üzerinde baskı uygulayarak (tampon etkisi) yırtığın kapalı durmasını sağlamaktadır. Gaz kendiliğinden birkaç haftada emilmektedir. Pnömatik retinopeksi özellikle üst yarıda retina yırtığı beraberinde sınırlı, küçük retina dekolmanı olan hastalarda tercih edilmektedir.

Göz içi cerrahide vitrektomi ameliyatı gerçekleştirilir. Göz küresine milimetreden küçük cerahi aletlerle girilerek bozulmuş olan vitreus tabakası temizlenir, retina yırtık bölgesine lazer işlemi yapılıp göz içine duruma göre hava, gaz ya da silikon gibi tampon maddeler konulur (Resim). Bu tampon maddelerden sadece silikon daha sonradan ikinci bir cerrahi işlemle çıkarılabilir. Verilen hava veya gaz birkaç hafta içerisinde göz içerisinde kendiliğinden emilir.

Yırtıklı retina dekolmanından sonra cerrahi başarı %90’larda olup, ameliyat sonrası görsel başarı biraz daha değişken olabilmektedir. Başarılı bir ameliyat sonrasında görme düzeyini etkileyen çeşitli faktörler mevcuttur. Bunlardan en önemlisi cerrahi öncesinde makula bölgesinin ayrılıp ayrılmadığı ve retina dekolman bölgesinin genişliğidir. Makula bölgesinin ayrılmadığı ve dekolman bölgesinin sınırlı olduğu olgular, cerrahi sonrasında görsel başarının en yüksek olduğu grubu oluşturmaktadır. Bu faktörlerin yanı sıra hastanın yaşı, dekolmanın süresi, önceden delici göz yaralanması ya da göz cerrahisi geçirip geçirmediği fonksiyonel yani görsel başarıyı etkilemektedir. Çekintili retina dekolmanlarında görsel başarı oranları daha düşük olup, şeker hastalığının önceden verdiği harabiyet sonuç üzerinde etkili olmaktadır. Sıvı birikimine bağlı gelişen retina dekolmanlarında ise başarı allta yatan hastalığa, erken tanı ve uygulanan tedaviye göre değişmektedir.

Yırtıklı ve çekintiye bağlı retina dekolmanlarında tedavi cerrahidir. Sıvı birikimi olan retina dekolmanlarında (eksüdatif retina dekolmanı) altta yatan nedene yönelik olarak kortikosteroid tedavisi, radyoterapi, lazer ya da krioterapi tedavisi yapılır.

Her metodun kendine has iyi tarafları ve olası komplikasyonları vardır. Hasta hekimiyle bunları ayrıntılı olarak tartışmalı ve bilgi almalıdır. Örnek vermek gerekirse vitrektomi cerrahisinden sonra göziçine tampon madde olarak gaz verilirse hasta operasyondan hemen sonra uçak yolculuğuna çıkamaz. Yurtdışından gelen ve operasyon sonrası uçak yolculuğuyla dönmek isteyen bir kişide bu durumda tampon madde olarak silikon yağı kullanmak gerekebilir.

Özellikle sinek uçuşması ve ışık çakması ile belirti verebilen retina yırtığı mevcudiyetinde ve bazı doğumsal retina incelme alanlarına günümüzde standart olarak lazer tedavisi uygulanmaktadır. Retina yırtığı varlığında uygulanan lazer tedavisi ile yırtık sınırları lazer ile çevrelenmekte ve yırtığın ilerleyerek retina dekolmanına dönüşmesi önlenmektedir. Böylece takiben gerekecek olan cerrahi müdahale de önlenecekdir. Lazer tedavisinin bu açılardan etkinliği ve koruyuculuğu çok tatminkardır. Ayrıca doğumsal retina incelmelerine yapılan lazer tedavisi ile ileride oluşabilecek retina yırtıklarının tehlikeli boyuta gelmesi çok önceden engellenmiş olacaktır.